Q1:お住まいの都道府県を教えてください。

Q2:現在、一緒にお住まいの方はあなたを含めて全員で何人ですか。（家族構成、同居人数）

Q3:子供の人数

Q4:母子家庭ですか？

Q5:世帯に障害をお持ちの方はいますか？

Q6:あなたの現在のお仕事は？

Q7:あなたの月収は？

Q8:持ち家もしくは実家にお住まいですか？

Q9:車は持っていますか？

Q10:借金はありますか？

Q11:貯金はありますか？

Q11で「はい」を選択した方に質問です。貯金の金額を教えてください

Q12:早急に生活保護を申請したいですか？

Q13:現在、生活保護を受給中ですか？

Q14:現在、精神疾患の診断を病院から受けていますか？

Q15:ご家族や知人の緊急連絡先はありますか？

Q16:ローンやクレジットカード、携帯電話料金の滞納をしたことがありますか？

Q17:過去に賃貸保証会社への支払いを滞納したことはありますか？

はいの方はこちらに保証会社名を記入してください

Q18:あなたの年齢を教えてください。

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